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基于醫教協同的基層中醫全科醫學人才培養模式改革探索

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發表于 2017-6-19 12:16:37 | 只看該作者 回帖獎勵 |倒序瀏覽 |閱讀模式
  [摘要] 針對三年制專科中醫學專業人才培養特點,優化課程設置,創新中醫類別全科醫師多樣化培養模式。基于醫教協同培養的要求和思路,探索在三年制中醫學專業開設中醫全科醫學方向,將畢業實習、住院醫師規范化培訓與中醫全科醫生規范化培訓有機銜接起來,一定程度上解決學校教育、畢業后教育和繼續教育內容重復和脫節的問題。探索改革“3+2”培養模式,依托現有的中醫藥教育和醫療資源,建設中醫類別的全科醫生規范化培訓基地,重視中醫特色技能的培訓,突出有社區實踐。根據社區服務中醫全科人才的需求,改革人才培養和考核體系,為基層社區和偏遠農村大力培育“下得去、干得好、留得住”的中醫全科醫生。
  [關鍵詞] 醫教協同;中醫全科醫生;人才培養模式;教學改革
  [中圖分類號] R-02 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654(2017)04(c)-0010-04
  [Abstract] We should optimize the course setting and innovate the multiple education models of general practice training of traditional Chinese medicine according to the professional education features of traditional Chinese medicine of the three-year system, and we should explore the general practice direction of traditional Chinese medicine of the three-year system based on the medical and teaching training requirement and thinking, organically connect the graduate practice, standardized training of residents, and standardized training of general practice doctors of traditional Chinese medicine, which solves the issues of repeat and disconnection of school education, education after graduation and continuing education contents to a certain degree, and the paper explores the “ 3+2” education model based on the current education and medical resources of traditional Chinese medicine, construct the standardization training base of general practice doctors of traditional Chinese medicine, pay attention to the training of traditional Chinese medicine specific skills and reforms the talent education and examination system based on the demands of general practice talents of traditional Chinese medicine in the community service and culture the "to be maintained, well done and kept them" general practice doctors of traditional Chinese medicine for the basic-level community and remote rural areas.
  [Key words] Medical and teaching; General practice doctors of traditional Chinese medicine; Talent culture model; Teaching reform
  全科醫生是適應醫學服務模式轉變的新型醫生,是具備醫療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育“六位一體”綜合服務的復合人才。根據《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號),要求全科醫生在社區衛生中心(農村衛生站)等基層醫療機構發揮居民健康“守門人”作用。目前,國內全科醫學教育仍處于初步階段,還存在教育規模少、師資力量薄弱、教育內容比例失調、培訓基地建設不足、教育體系不完善等問題,導致培養數量和質量都不能滿足需求。由于地方經濟和城鄉醫療衛生事業發展不平衡,相關支持政策還沒有完全到位,目前高層次、高學歷全科醫學人才大多不愿到基層醫療衛生機構就業,特別是不愿去欠發達地區的基層醫療機構。三年制中醫學、臨床醫學專業的培養定位即為面向基層,作為培養三年制專科層次醫學人才的專科學校,在三年制中醫學專業探索面向基層的中醫全科醫學人才培養模式具有積極的意義,是充實基層醫療機構全科醫學人才隊伍的有益嘗試。
  1 中醫全科醫學的特點及其發展目的
  全科醫學是以人為中心,以維護和促進健康為主要目標,向個人、家庭以及全社會提供連續的、綜合的、便捷的基本衛生服務的一種新型醫學學科[1]。調查研究表明,在全部患者中僅有5%~10%的患者需要專科醫生的診療,90%以上患者的健康問題是基本可以通過訓練有素的全科醫生來解決[2]。實現人人享有基本醫療衛生服務是新形勢下醫療改革的戰略目標,“加快發展全科醫學,培養全科醫師”目前已成為醫改的重要內容,也是實現健康中國夢的關鍵。
                           
                           
                           
                              中醫全科醫學是以中醫學為核心,結合全科醫學特點,融合相關學科的一門臨床醫學學科。中醫全科醫學有別于傳統的中醫學,側重于為中醫學能夠更好地在社區和農村基層醫療衛生機構應用提供理論支撐、診療服務以及預防保健服務。中醫全科醫學是一門綜合性醫學學科,表現為中醫學各基礎與臨床學科的綜合,中醫學各種診療技術的綜合,中醫學與現代醫學及相關學科的融合,甚至是中醫學與社會學、家庭學、經濟學、管理學等非醫學學科的綜合[3],是一門面向基層醫療衛生機構的醫學學科。
  發展中醫全科醫學的目的主要有3個:①為了適應醫學模式的轉變,為建立分級診療體系提供人才支撐;②為了豐富中醫學理論和臨床體系,使之與社會發展相適應;③為了建立中醫學服務基層的科學模式,使中醫藥成為基層衛生保健的主流手段,充分發揮中醫學解決常見健康問題和治未病的優勢[4]。中醫全科醫學自上世紀80年代興起,發展到今天已初具規模,但中醫全科醫學教育還沒有形成完全成熟的模式,特別是面向基層的中醫全科醫學教育仍然處于探索階段,必須深入思考研究和不斷創新。
  2 中醫全科醫學人才培養改革的背景
  教育部等六部門在《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》(教研[2014]2號)中強調要“貫徹落實《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發[2011]23號)、《全國鄉村醫生教育規劃(2011-2020年)》,作為過渡期的補充措施,面向經濟欠發達的農村地區鄉鎮衛生院和村衛生室,開展助理全科醫生培訓,培養高職(專科)起點的“3+2”執業助理醫師,提高基層適用人才教育培訓層次,努力提高基層醫療水平。”在2014年11月召開的醫教協同深化臨床醫學人才培養改革工作推進會上,國家衛計委要求“進一步加強中醫藥人才的培養。將中醫住院醫師規范化培訓納入區域住院醫師規范化培訓計劃同步實施;積極構建符合中醫藥特點的中醫臨床人才培養體系,將中醫藥教育教學改革與中醫中藥住院醫師規范化培訓融合。”國家《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030年)》(國發〔2016〕15號)要求:“加強全科醫生人才、基層中醫藥人才以及民族醫藥、中西醫結合等各類專業技能人才培養。”
  面向基層培養中醫全科醫生是貫徹落實《廣東省推進中醫藥強省建設行動綱要(2014-2018年)》推進廣東省基層中醫藥服務能力提升工程的重要內容,是在基層衛生服務中發揮中醫藥的特色與優勢、保障和滿足城鄉居民中醫藥服務需求的迫切需要,是當前廣東省中醫藥事業發展一項十分緊迫的任務。廣東省衛生計生委已經明確本省中醫全科醫生的培養按照“一種模式、二條途徑、三個統一、四個渠道”的思路進行[5]。一種模式是建立“5+3”培養模式,中醫全科醫生培養先接受5年的中醫學本科教育,再接受3年的中醫全科醫生規范化培養。二條途徑是過渡期內,3年的中醫全科醫生規范化培養可實行“畢業后規范化培訓”和“臨床醫學研究生教育”兩個途徑培養。三個統一是要做到中醫全科醫生的培養方法、內容、準入條件統一,考核和職稱評定統一,學位授予標準統一。四個渠道是對中醫全科醫生的培養進行轉崗培訓、訂單定向培養、學歷教育及鼓勵大醫院醫生到基層服務。
  國內基層全科醫生非常缺乏,執業(助理)全科醫師僅占總執業(助理)醫師總數的3.0%~5.0%,這個比例遠低于國際上30.0%~60.0%的整體水平[6]。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》指出“到2020年,基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格的全科醫生,全科醫生服務水平全面提高,基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求。”《國家中醫藥發展“十三五”規劃》要求“強化以全科醫生為重點的基層中醫藥人才隊伍建設,推進中醫類別全科醫生、助理全科醫生培養”。國家中醫藥管理局在《基層中醫藥服務能力提升工程實施方案》要求:“中醫類別全科醫生占基層全科醫生的比例達到20.0%以上,中醫類別全科醫生占基層中醫類別醫師比例達到50.0%以上”。《廣東省中醫藥發展“十三五”規劃》指出:“十二五期間,該省轉崗培訓中醫全科人員1 800名;十三五期間,中醫類別全科醫生占基層中醫類別醫生比例達到50%以上,每萬名居民有0.4~0.7名合格的中醫類別全科醫生。”因此,面對群眾迫切的中醫藥服務需求,探索構建具有中醫特色的全科醫學人才培養模式具有重要的意義。
  3 中醫全科醫學人才培養改革的基本思路
  基于醫教協同培養模式,創新中醫全科醫生培養方案,著力構建三年制中醫學專科全科醫學方向人才培養、中醫助理全科醫師規范化培訓、中醫醫師繼續醫學教育三者相銜接的體系,減少各類教育、培訓的教學內容重復和教學環節的脫節,提高人才培養效率,完善面向基層的中醫全科醫學人才培養機制,大力培育“下得去、干得好、留得住”的中醫全科醫生,一定程度上緩解目前基層缺乏中醫全科醫生的問題。
  3.1 創新培養途徑
  在目前廣泛開展的轉崗培訓、“5+3”培養模式、臨床醫學研究生教育等中醫全科醫學教育的基礎上,深入探索面向鄉鎮衛生院、基層社區(農村衛生站)培養中醫全科醫生。①短線培養模式—開設三年制中醫全科醫學專業(專科),且畢業后助理全科醫生(住院醫師)規范化培訓分段累計進行;②長線培養模式—構建中醫在校教育、畢業實習、全科醫生(住院醫師)規范化培訓相銜接的中醫全科醫生培養體系;③長效培養模式—學校教育、畢業后教育、繼續醫學教育與全科醫生培育機制相融通。
  3.2 建立培訓基地
  針對目前中醫全科醫生培訓基地少、培養規模小的問題,充分利用高校的教學和醫療資源,根據《國家中醫藥管理局中醫住院醫師、全科醫生規范化培訓(培養)基地申報認定工作的通知》(國中醫藥人教教育便函〔2013〕260號)的要求,規范建立中醫全科醫生培養基地,著力聯合具備條件的社區醫療機構建設社區實踐基地。
  3.3 改革教學內容
  根據《中醫類別全科醫生規范化培養標準(試行)》(衛科教發〔2012〕48號),針對不同的培養模式相應調整和改革教學內容,堅持突出中醫診斷和治療特色以及中醫治未病的優勢,重點處理好中醫與西醫教學內容的比例,在中醫學西醫之間找到一個最佳契合點,使中醫全科醫生的培養既具備西醫全科醫學的知識體系,又融合和突出中醫學的特點和優勢。
                           
                           
                           
                              3.4 整合教學環節
  三年制中醫專科的在校理論學習、畢業定崗實習、助理全科醫師(住院醫師)規范化培訓、繼續醫學教育等教學環節目前還存在比較明顯的脫節現象,理論和實踐教學均存在內容重復、倒掛等現象,通過科學整合各個教學環節,解決效率低下、資源浪費問題。
  3.5 完善考核方式
  結合社區和農村醫療衛生服務中的中醫類別全科醫師崗位工作的特點,改變現有的專項考核方式,參考客觀結構化臨床技能考試(OSCE),探索從理論基礎、臨床實踐、畢業實習等方面多角度、多層次、多模塊細化考核指標,逐步建立和完善基層中醫類別全科醫師管理規程和考核體系。
  3.6 構建培養體系
  通過一系列改革,理順相關機構之間的關系,解決政策、經費、培養、管理等方面的主體責任,探索建立政府主導、高校引領、基地承擔、社會參與的基于醫教協同的中醫全科醫生培養體系,提升人才培養效益。
  4 中醫全科醫學人才培養改革的主要舉措
  隨著醫改的深入和分級診療制度建設的推進,基層中醫全科醫生的培養迫在眉睫,急需提高數量和質量,因此單一的培養途徑很難實現目標要求,需要從多方面多層次著手,不斷加強軟、硬件建設,培養與培訓相結合,院校教育與畢業后教育、繼續教育相融通,形成“立交橋”式的培養體系,整體提高人才培養效率。
  4.1 在校教育重視全科醫學思維的培養
  中醫全科醫生在校教育主要由理論學習、臨床實踐和畢業實習三個階段組成。基礎理論課由中醫、西醫、醫學人文三個模塊構成,中醫模塊含中醫基礎、中醫診斷、中藥方劑、中醫內外婦兒科疾病診療和針灸推拿技術、中醫正骨技術等,西醫模塊含西醫學基礎、西醫診斷、西醫臨床各科常見病、多發病和急癥的處置,醫學人文含中醫經典文化、職業道德、醫療法規、社區人文學科等。注重臨床實踐,適當壓縮課堂授課時間,延長臨床教學見習環節,重視中醫師承教育,臨床課全部在附屬醫院授課,寒暑假安排學生在社區衛生服務中心教學見習。畢業實習在二甲以上醫院、基層衛生院、社區衛生服務中心三個層面分段進行,重視在社區的臨床實踐和畢業實習。在教學改革與研究方面,推進中醫學專業教學標準與執業助理中醫師考試大綱、中醫全科助理醫師培訓標準有機銜接。探索以中醫臨床病案為中心、社區和農村基層醫療為導向的教學模式,結合教學內容運用教學做一體化、病例討論等多種教學方法[7],臨床類課程深入推進PBL教學。積極開展面向基層的訂單定向免費中醫教育。
  4.2 畢業后教育與在校教育銜接并融通
  畢業后教育主要包括住院醫師培訓以、專科醫師培訓、(助理)全科醫生培訓等類型的教育。按照《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》(教研[2014]2號),三年制中醫學業學生應當實行“3+2”培養模式,即三年在校教育加兩年的助理全科醫生培訓。而現行的中醫學在校教育是“2+1”模式,即兩年的在校學習加一年的臨床實習。這樣一來,學生實際只有兩年的在校學習,而有三年的臨床實習和培訓。由于執業助理醫師考試目前還沒有實行分類考試,且與執業醫師資格考試比較,大綱要求的難度并不低多少,因此相當一部分畢業生難以一次性考取執業助理醫師資格證,有些學生考了兩三次以后沒有通過就失去信心,放棄考試也就意味著放棄了醫生職業,究其原因除了專科生的文化基礎相對本科生較差外,最主要是還是在校學習時間太短造成的。因此,可以探索將“3+2”改為三年的在校學習加上兩年的臨床實習,在校學習的第二學年結束以后結合暑假安排4個月的臨床見習,將全科醫師理論培訓內容融入在校教育;兩年的臨床實習在完成專科臨床實踐教學內容的基礎上按照全科醫師臨床實踐培訓要求進行。通過增加一年的在校學習時間來夯實理論知識,同時減少臨床實習和全科醫師培訓輪科的重復、實踐教學內容的重復。
  4.3 繼續醫學教育強化全科知識的培訓
  根據《中醫類別全科醫師崗位培訓大綱》,針對基層醫療衛生機構中醫全科醫療的要求和特點,優化和規范繼續醫學教育的內容、教學學時和教學方式,完善繼續醫學教育的監管、考核和評價,改變以往只管學時達標而不嚴格考核培訓內容的做法,并逐步與中醫全科執業(助理)醫師和中醫全科醫學專業技術資格考試結合起來。培訓機構要根據社區和農村中醫藥人才的需求,創新培訓方式,采取多種形式,充分利用現代信息技術推進教學改革,推進基于互聯網的繼續醫學教育。繼續醫學教育要著力開展中醫藥防治常見病、多發病的知識和技能培訓,大力推廣中醫適宜技術的培訓,突出全科性和實用性,不斷提升基層中醫全科醫生的素質和水平[8]。著力推進中醫治未病知識的培訓,將基層全科醫生開展中醫治未病的執業活動作為納入考核。
  4.4 持續推進中醫全科醫師培訓基地建設
  培訓基地是全科醫師培訓的根本和基礎,將區域內的高校、有條件的醫療機構、基層社區衛生服務機構聯合起來建立中醫全科醫師規范化培訓基地和社區實踐教學基地。①要建立一支高素質的中醫全科醫生培訓師資隊伍,按照以區域內的高校及其附屬醫院、三甲中醫醫院醫務人員為主導,基層執業時間長、經驗豐富的全科醫生為基礎的原則優化專業師資隊伍,對口支援,以點帶面,以提升基層中醫全科醫師的臨床診療能力和健康服務水平為主要任務。②基于實用原則制定培訓規劃、內容、方式和考核辦法,提倡結合區域實際自編培訓教材作為國家規范教材的補充,注重培訓模式和管理流程的規范化,要體現系統性、廣泛性、連續性。③在培訓中強化中醫基礎理論、基本知識、基本技能的訓練和全科醫生服務理念的培養,在培訓專業知識和技能的同時加強醫學人文知識的培訓。
  4.5 全面推進中醫全科醫師規范化培訓
  盡管從某種意義上講,一直以來中醫就是全科醫學,中醫醫生就是全科醫生。但是隨著醫學模式的不斷更新和優化,中醫學需要在繼承的基礎上不斷創新,以適應新醫學模式的需要。因此,專業化的中醫全科醫生需要規范化培訓。中醫全科醫生規范化培訓的內容包括患者的綜合管理、預防保健和健康促進,患者及其家庭的持續性健康服務,與社區衛生人員協調合作等方面的知識和技能。培訓分為理論學習、臨床培訓、社區實踐三個階段,時間累計為兩年。理論培訓以自學為主,教學內容、考核方式由省級機構統一規定,增加互聯網教學課程,適當安排短期的集訓。實踐能力培訓在中醫全科醫師培訓基地進行,采取分站式綜合考核的方式,基于OSCE開發中醫全科醫師實踐考核體系。社區實踐在社區培訓基地進行,在上級全科醫師的指導下開展社區和農村衛生服務工作,是面向基層的中醫全科醫生培訓的關鍵環節[9]。現行全科醫師培訓是連貫性培訓,對于在職醫師可以探索分段培訓模式,重點是加強臨床培訓。
                           
                           
                           
                              4.6 深入探索師承制中醫全科醫學教育
  幾千年來中醫一直采用“師帶徒”的師承制教育。基本特點跟師臨證、口傳心授、因材施教,理論與實踐密切配合,注重臨床實踐。問卷調查顯示,相對于目前主流中醫教育模式——“院校教育”“師帶徒”形式培養的中醫醫師更能適應中醫臨床工作。因為中醫診療的技巧性、經驗性很強,有時候只可意會不可言傳,如果沒有老師在臨床過程中一對一的指導和大量的臨床經驗積累,非常難以掌握。師承制在中醫教育中有著無可替代的作用,中醫全科醫生培養必須堅持這一有效的特色培養模式。通過師承制教育,名醫名家的學術經驗、臨床經驗和特殊的中醫診療技術可以得到很好繼承。通過跟師學習,取得老師寶貴的臨床經驗,隨時可以將臨證中的問題或者思路反饋給老師,及時有效的、有針對性的得到老師的指導。
  4.7 加強中醫特色的全科醫學知識培訓
  中醫診療技術具有簡便易操、方法多樣、效果顯著、成本相對低廉的優勢,“治未病”是中醫學獨特的預防醫學理論體系。在中醫全科醫師培訓中,應當注重中醫整體觀念、辯證論治和治未病的優勢;將全科醫學理論教育和中醫預防保健、診療技術等特色優勢結合起來;將社區和農村預防保健能力、衛生服務管理能力,醫患溝通能力,團隊合作能力,醫學人文素養等方面的培養融入培訓教學的全過程[10]。要充分利用區域內全科醫師培訓基地、高校、醫院和社區醫療機構現有資源,按照中醫師承教育模式,對學員進行一對一的中醫專業技能實訓指導,著重加強針灸、推拿、刮痧、三伏灸、中醫食療、養生功法等中醫適宜技術的培訓,提高中醫類別全科醫師的動手操作能力。
  綜上所述,國家對中醫藥事業的不斷重視必將促進中醫藥事業的復興,中醫藥在實現健康中國夢的進程中將發揮著越來越重要的作用。只有通過不斷的改革,創新面向基層的中醫全科醫學人才培養模式,多途徑、多層次、高效率的培養中醫全科醫生,才能實現人人基本享有中醫服務的目標,體現中醫改革的惠民效果。
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  [10] 劉洪凱,張守琳.中醫全科醫學教學模式的幾點思考[J].中國中醫藥現代遠程教育,2014,12(20):99-100.
  (收稿日期:2017-01-12)
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